Medicos e Planos de Saúde - Resistência a Novas Tecnologias.

Há algumas semanas fui chamado por um Plano de Saúde pra "me explicar" porque eu pedia alguns materiais especiais pras Tireoidectomias enquanto outros cirurgiōes não pediam. Mostrei que tinha embasamento científico, como todos os tratamentos que faço. Na verdade há varios motivos pra outros cirurgiões não usarem esses materias. Alguns porquê não sabem usar, alguns não se atualizam e, portanto, não reconhecem suas vantagens, e outros que até gostariam de usar mas são desestimulados pelos convenios, que exigem mil relatórios e as vezes simplesmente negam sem maiores explicações. Os cirurgiōes que não usam essas novas tecnologias não estão errados, afinal é possível fazer cirurgias seguras a moda antiga, e essa é a realidade da maior parte do país. Mas as novas tecnologias vieram pra ficar, tornar as cirurgias menos invasivas, com menos sangramento, mais rápidas e com melhor recuperação.
Há alguns estudos que associam a incorporação de novas tecnologias em medicina a cirurgiões mais novos, que têm maior intimidade com elas. A resistência em mudar sempre vem principalmente de médicos mais antigos e acomodados com o que já sabem. Por isso no século XIX quem operava tireoide chegou a ser considerado açougueiro, e já no século XX, quem iniciou as cirurgias videolaparoscópicas chegou a ser chamado por colegas de profissão como portador de distúrbios mentais.
As novas tecnologias ajudam a realizar cirurgias minimamente invasivas e videoassistidas da Tireoide, Tireoidectomia sem ligaduras e Esvaziamento Cervical sem ligaduras. São técnicas que se utilizam de novos materiais para tornar a cirurgia mais rapida , com menos sangramento e, muitas vezes, sem necessidade de drenos.
O artigo V, dos princípios fundamentais do Código de Ética Médica Brasileiro diz o seguinte:
Compete ao médico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente.
E o artigo VIII:
O médico não pode, em nenhuma circunstância ou sob nenhum pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, nem permitir quaisquer restrições ou imposições que possam prejudicar a eficiência e a correção de seu trabalho.

Por isso e outros motivos no dia 7 de abril de 2011 todos os médicos devem aderir a paralisação geral. Vejam a carta do CFM (Conselho Federal de Medicina)
Médicos param em 7 de abril contra os Planos de Saúde

Monitorização intra-operatória de nervos em cirurgia da Tireóide

Uma pergunta pelo Twitter @higinosteck me estimulou a postar esse
artigo para esclarecimentos sobre essa técnica que pode ser usada em cirurgia da tireóide.
Um dos riscos mais temidos em cirurgias da tireoide é a possibilidade de rouquidão ou alteraçōes da voz após a cirurgia. Esse risco é especialmente importante em profissionais da voz, que precisam da sua voz para trabalhar, como cantores, radialistas, professores, etc, porque a rouquidão, geralmente temporária, pode se extender por 2 meses ou mais. A rouquidão definitiva é mais rara e, na mão de cirurgiões experientes, ocorre em menos de 1% das cirurgias.
Esse risco se dá pela proximidade de 2 nervos que se localizam entre a tireoide e a traquéia: o nervo laringeo recorrente e o laringeo superior.
O padrão ouro para evitar a lesão do laringeo recorrente em tireoidectomias, que causaria paralisia das cordas vocais e consequente rouquidão, é a identificação dos nervos durante a cirurgia. E isso leva a um índice baixo de lesões para cirurgiões experientes.
Ja comentei nesse blog as vantagens de se usar algum tipo de magnificação na cirurgia para ajudar na identificação de estruturas tão delicadas, como o uso de lupas (que eu uso de rotina) que aumentam de 2 a 4 vezes o tamanho, ou uso de óptica e video de alta resolução (que uso nas cirurgias videoassistidas da tireoide), que aumentam em até 40 vezes o tamanho das estruturas. Essa magnificação ajuda muito a identificação dos nervos.
A dificuldade porém pode existir em casos em que seja dificil a identificação do nervo pelo cirurgião, como reoperações da tireoide, onde a fibrose da cirurgia anterior pode complicar a visualização de estruturas, e também casos de bócios muito grandes, tireoidite ou casos com variação da anatomia do nervo.
Por isso foi desenvolvido uma técnica que possibilita a monitorização dos nervos laringeos durante a cirurgia, e que antecipa o local onde ele esta em alguns casos onde a visualização é dificil.
A técnica é similar a um exame de eletroneuromiografia, muito usado pelos neurologistas. Consiste em colocar receptores no tubo intratraqueal da anestesia (geral) e estimular o local da cirurgia. Quando próximo ao nervo o monitor de eletroneuromiografia vai acusar a atividade do nervo, o que alerta o cirurgião da sua proximidade. Ajuda também quando há duvida se uma estrutura muito fina é nervo ou vaso sanguíneo.
Existe um debate na literatutra científica se o monitoramento deve ser usado em todas as tireoidectomias, como advogam alguns especialistas de Harvard e da Alemanha, ou se apenas em casos de risco maior, como as reoperações de tireoide, bócios grandes, e profissionais a voz. O seu uso em reoperações da tireoide é um consenso entre especialistas.
Nos Estados Unidos o uso de Monitoramento de nervos intraoperatório é cada vez mais indicado pelos cirurgiões de tireoide. Era usado em cerca de 7% das tireoidectomias em 2001, em 2007 em 36%, e continua aumentando. O perfil de uso dos estudos indica que é mais usado por cirurgiões mais jovens e afeitos a novas tecnologias, e por cirurgiões com maior volume anual de tireoidectomias (justamente os com maior experiencia).
Varios estudos tentaram demonstrar estatiticamente se o uso do monitor de nervos diminui a incidencia de paralisia das cordas vocais. Alguns mostraram vantagens no seu uso, outros não. Nenhum mostrou desvantagem.
Num estudo com mais de 16000 pacientes, Dralle publicou que , para cirurgiões que fazem menos de 45 tireoidectomias por ano, o uso do monitor reduz o risco de lesão dos nervos em tireoidectomias. Chan, estudando 1000 nervos em risco na cirurgia, publicou que o risco de paralisia do nervo laringeo recorrente em reoperações da tireoide aumenta para 19% nos casos não monitorizados e é apenas cerca de 7% no grupo monitorizado.
O único estudo prospectivo randomizado, que é considerado um estudo com maior evidência científica e, portanto, de maior valor, foi realizado por Barczynski, que estudou 2000 nervos em risco e concluiu que o indice de lesōes transitorias do nervo diminuiu de 2,9% para 0,9% com uso do monitor (estatisticamente significativo) e lesões permanentes de 1,2% para 0,8% (nao estatisticamente significativo, mas com tendencia a melhor resultado que poderia ser comprovado em numero maior de pacientes).
Podemos concluir por essas estatisticas que 1 a 2 pacientes em cada 100 se beneficiariam do uso dessa tecnologia.
Embora os planos de saúde possam se recusar a pagar o monitoramento por alegar que o beneficio é pequeno, para alguns pacientes o benefício é enorme.
É claro que uma nova tecnologia como essa não substitui a experiência e habilidade do cirurgião. Pelo contrario, essa tecnologia "precisa" de um cirurgião que tenha experiencia com ela pra saber como usa-la, e que seja afeito a novas tecnologias. Por isso muitas vezes existe resistencia de cirurgiões mais antigos a usá-la.
Na minha opinião estamos no século XXI, na era da informatica, computadores, pós PC devices (iPad), carros com GPS, computador de bordo, etc. A tecnologia esta ai para ajudar os pacientes e cirurgias de tireoide não precisam ser realizadas como a 100 anos atrás.



- essa foto foi tirada no Curso de Cirurgia de Tireoide, no Ether Dome (local da primeira anestesia da história) em Harvard com um dos maiores especialistas em monitoramento de nervos, Dr Randolph (2o da direita pra esquerda).

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A primeira mulher verdadeiramente imortal.

Saiu na Veja dessa semana um artigo a respeito de Henrietta Lacks, a mulher pobre americana que morreu de um Câncer de colo uterino muito agressivo nos anos 50. As células do seu câncer foram as primeiras em que se conseguiu clonagem e até hoje se multiplicam em laboratório, tendo colaborado para grandes avanços da ciência, desde o teste de vacinas contra a poliomielite, até drogas contra a Aids e câncer. São conhecidas no meio científico como células HeLa. Achei esse artigo muito interessante sobre o tema no Jornal da Ciência , e tem tb um livro sobre essa história escrito por Rebecca Skloot A Vida Imortal de Henrietta Lacks, pra quem quiser se aprofundar nesse incrível capítulo da história da ciência.

Iodo na dieta tem em excesso ou falta no Brasil?

Iodo na dieta, muito ou pouco? A falta de iodo pode causar bócio, por isso o sal no Brasil é iodado. Mas o excesso de consumo de sal, principalmente em criancas que comem muito salgadinho, pode causar tireoidite. O q é melhor? Veja o video do debate sobre o assunto no STEP 2011. Moderador Higino Steck, comentarios da Dra Lea Maciel, Dr Eduardo Tomimori, Dr Roberto Santos e Dr Romaldini.

Assista esse debate do STEP 2011

Veja tb os posts do @drtireoide com os melhores momentos do evento de sábado 12/3/2011.

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